ATEROSKLEROSIS

Aterosklerosis (Atherosclerosis) merupakan istilah umum untuk beberapa penyakit, dimana dinding arteri menjadi lebih tebal dan kurang lentur. Penyakit yang paling penting dan paling sering ditemukan adalah aterosklerosis, dimana bahan lemak terkumpul dibawah lapisan sebelah dalam dari dinding arteri. Aterosklerosis bisa terjadi pada arteri di otak, jantung, ginjal, organ vital lainnya dan lengan serta tungkai. Jika aterosklerosis terjadi di dalam arteri yang menuju ke otak (arteri karotid), maka bisa terjadi stroke. Jika terjadi di dalam arteri yang menuju ke jantung (arteri koroner), bisa terjadi serangan jantung.

Diagram aterosklerosis

Aterosklerosis juga merupakan radang pada pembuluh darah manusia yang disebabkan penumpukan plak ateromatus.Pemahaman hingga saat ini mengenai aterogenesis, lintasan pembentukan aterosklerosis, adalah sebuah proses peradangan yang terjadi pada dinding pembuluh darah, yang terjadi dengan beberapa fasa dan tahap. Pada fasa awal, yang terjadi adalah disfungsi endotelial dengan degradasi ikatan dan struktur mosaik, sehingga memungkinkan senyawa yang terdapat di dalam plasma darah seperti LDL untuk menerobos dan mengendap pada ruang sub-endotelial akibat peningkatan permeabilitas.Keberadaan makrofaga pada arterial intima ditelisik memiliki peran yang sangat vital bagi perkembangan aterosklerosis, dengan sekresi beragam sitokina yang mempercepat patogenesis ini.

Dua kata lain yang mirip dan sering membingungkan adalah:                 

       Arteriosklerosis, menurunnya elastisitas pembuluh darah besar (arteri)

       Arteriolosklerosis, menurunnya elastisitas pembuluh darah kecil (arteriole)

Para penderita dengan sindrom resistansi insulin dan tahap awal diabetes tipe 2, menunjukkan pola arteriosklerosis yang ekstensif dan difusional, dengan peningkatan rasio peptida C.

                                       

PENYEBAB

        Aterosklerosis bermula ketika sel darah putih yang disebut monosit, pindah dari aliran darah ke dalam dinding arteri dan diubah menjadi sel-sel yang mengumpulkan bahan-bahan lemak.
Pada saatnya, monosit yang terisi lemak ini akan terkumpul, menyebabkan bercak penebalan di lapisan dalam arteri.Setiap daerah penebalan (yang disebut plak aterosklerotik atau ateroma) yang terisi dengan bahan lembut seperti keju, mengandung sejumlah bahan lemak, terutama kolesterol, sel-sel otot polos dan sel-sel jaringan ikat. Ateroma bisa tersebar di dalam arteri sedang dan arteri besar, tetapi biasanya mereka terbentuk di daerah percabangan, mungkin karena turbulensi di daerah ini menyebabkan cedera pada dinding arteri, sehingga disini lebih mudah terbentuk ateroma.Arteri yang terkena aterosklerosis akan kehilangan kelenturannya dan karena ateroma terus tumbuh, maka arteri akan menyempit. Lama-lama ateroma mengumpulkan endapan kalsium, sehingga menjadi rapuh dan bisa pecah.Darah bisa masuk ke dalam ateroma yang pecah, sehingga ateroma menjadi lebih besar dan lebih mempersempit arteri.Ateroma yang pecah juga bisa menumpahkan kandungan lemaknya dan memicu pembentukan bekuan darah (trombus). Selanjutnya bekuan ini akan mempersempit bahkan menyumbat arteri, atau bekuan akan terlepas dan mengalir bersama aliran darah dan menyebabkan sumbatan di tempat lain (emboli).
Resiko terjadinya aterosklerosis meningkat pada:

  Tekanan darah tinggi                                                               

  Kadar kolesterol tinggi

  Perokok

  Diabetes (kencing manis)

  Kegemukan (obesitas)

  Malas berolah raga

  Usia lanjut.

            Pria memiliki resiko lebih tinggi daripada wanita. Penderita penyakit keturunan homosistinuria memiliki ateroma yang meluas, terutama pada usia muda. Penyakit ini mengenai banyak arteri tetapi tidak selalu mengenai arteri koroner (arteri yang menuju ke jantung). Sebaliknya, pada penyakit keturunan hiperkolesterolemia familial, kadar kolesterol yang sangat tinggi menyebabkan terbentuknya ateroma yang lebih banyak di dalam arteri koroner dibandingkan arteri lainnya.

 PATOGENESIS ATEROSKLEROSIS

                                         Kolesterol berlemak tertimbun di Arteri besar      

“Aterma/plak”

↓

Terbentuk lapisan dinding pembuluh

↓

Ateroma menonjol ke lumen pembuluh darah

↓

Absorbsi nutrien oleh sel-sel endotel terganggu

                                                                            ↓

Nekrotik endotel pembuluh darahàjaringan perut

↓

Lumen menyempit

↓

Aliran darah terhambat / sumbatan

↓

Bekuan darah (koagulasi intravaskuler)

↓

Aliran darah ke jantung tidak adekuat

 Tanda dan gejala aterosklerosis 

             Tanda dan gejala aterosklerosis biasanya berkembang secara bertingkat. Pertama, gejala muncul setelah adanya upaya yang kuat, ketika arteri tidak dapat menyuplai cukup oksigen dan nutrisi kepada otot.

Gejala

           Sebelum terjadinya penyempitan arteri atau penyumbatan mendadak, aterosklerosis biasanya tidak menimbulkan gejala. Gejalanya tergantung dari lokasi terbentuknya, sehingga bisa berupa gejala jantung, otak, tungkai atau tempat lainnya.Jika aterosklerosis menyebabkan penyempitan arteri yang sangat berat, maka bagian tubuh yang diperdarahinya tidak akan mendapatkan darah dalam jumlah yang memadai, yang mengangkut oksigen ke jaringan. Gejala awal dari penyempitan arteri bisa berupa nyeri atau kram yang terjadi pada saat aliran darah tidak dapat mencukupi kebutuhan akan oksigen. Contohnya, selama berolah raga, seseorang dapat merasakan nyeri dada (angina) karena aliran oksigen ke jantung berkurang; atau ketika berjalan, seseorang merasakan kram di tungkainya (klaudikasio interminten) karena aliran oksigen ke tungkai berkurang. Yang khas adalah bahwa gejala-gejala tersebut timbul secara perlahan, sejalan dengan terjadinya penyempitan arteri oleh ateroma yang juga berlangsung secara perlahan. Tetapi jika penyumbatan terjadi secara tiba-tiba (misalnya jika sebuah bekuan menyumbat arteri), maka gejalanya akan timbul secara mendadak.

                                                                                                           

Aspek klinis

           Gejala-gejala dari aterosklerosis umumnya bervariasi. Penderita ringan dapat mengalami gejala infark myokard dan pasien yang menderita tingkat lanjut tidak dapat mengalami gejala yyang berat. Jadi tidak ada perbedaan gejala-gejala klinis antara aterosklerosis ringan dengan aterosklerosis yang berat. Aterosklerosis dapat menjadi kronik dengan menunjukkan tanda-tanda kerusakan yang meningkat sebanding dengan umur penyakit degeneratif dan lamanya menderita penyakit tersbut. Meskipun merupakan sebuah penyakit sistemik yang mengglobal tetapi aterosklerosis dapat menyerang salah satu organ tubuh dimana hal ini bervariasi untuk masing-masing penderita.

Efek klinis yang terjadi akibat arterioklerosis yaitu :

         Adanya penyempitan diameter pembuluh darah akibat penumpukan jaringan fibrosa (plaque) yang makin lama makin membesar. Penyempitan dapat mencapai hingga nilai 50-70% dari diametr pembuluh darah awal. Hal ini berakibat terganggunya sirkulasi darah kepada organ yang membutuhkan. Sehingga kebutuhan oksigen dan nutrisi sel terganggu. Contoh penyakit yang berhubungan dengan masalah ini adalah Angina pectoris, Mesenterik angina, dll.

Aspek Fisik

         Tanda-tanda fisik dari aterosklerosis meliputi adanya penimbunan lemak, pelebaran dan kakunya arteri muskular yang besar, dan isekemia atau infark dari beberapa organ tertentu. Berikut tanda fisiknya :

Ø  Hiperlipidemia

Adalah meningkatnya kadar lemak di dalam darah. Lemak ini dapat memicu terjadinya plak pada dinding pembuluh darah.

Ø  Penyakit pada arteri koroner ditandai dengan adanya bunyi jantung keempat yang semakin jelas, takakardi, hipotensi, atau hipertensi.

Ø  Penyakit serebrovaskuler ditandai dengan tidak terabanya denyut nadi pada arteri karotis dan kemunduran dari fungsi otak.

Ø  Penyakit vaskuler perifer ditanda dengan penurunan denyut nadi perifer, sumbatan pada arteri perifer, sianosis perifer, gangren, atau luka yang sukar sembuh.

  cara mendiagnosis aterosklerosis

           Sebelum terjadinya komplikasi, aterosklerosis mungkin tidak akan terdiagnosis.
Sebelum terjadinya komplikasi, terdengarnya bruit (suara meniup) pada pemeriksaan dengan stetoskop bisa merupakan petunjuk dari aterosklerosis. Denyut nadi pada daerah yang terkena bisa berkurang.

Pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk mendiagnosis aterosklerosis:

  ABI (ankle-brachial index), dilakukan pengukuran tekanan darah di pergelangan kaki dan lengan

  Pemeriksaan Doppler di daerah yang terkena

  Skening ultrasonik Duplex

  CT scan di daerah yang terkena

  Arteriografi resonansi magnetik

  Arteriografi di daerah yang terkena

  IVUS (intravascular ultrasound).

 Manifestasi klinis aterosklerosis

Penyempitan lumen arteri

Penyumbatan aliran darah ke jantung (progresif)

↓

Suplai darah tidak adekuat

↓

Sel-sel otot kekurangan komponen darah yang dibutuhkan untuk hidup

↓

Kerusakan sel

-          Irreversible

-           Reversible

↓

Angina pectoris(nyeri dada, timbul

Infark myokardium

↓

Kegagalan jantung

(jantung tidak mampu memenuhi tubuh akan darah)

  pengobatan dan pencegahan aterosklerosis

Pengobatan

            Bisa diberikan obat-obatan untuk menurunkan kadar lemak dan kolesterol dalam darah (contohnya Kolestiramin, kolestipol, asam nikotinat, gemfibrozil, probukol, lovastatin).Aspirin, ticlopidine dan clopidogrel atau anti-koagulan bisa diberikan untuk mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah.

-Angioplasti balon dilakukan untuk meratakan plak dan meningkatkan aliran darah yang melalui endapan lemak.
-Enarterektomi merupakan suatu pembedahan untuk mengangkat endapan Pembedahan.

-Bypass merupakan prosedur yang sangat invasif, dimana arteri atau vena yang normal dari penderita digunakan untuk membuat jembatan guna menghindari arteri yang tersumbat.

Obat-obat yang dapat digunakan antara lain :

1.     Obat golongan resin asam empedu : cholestiramine (Falterol), colestipol (colestid). Mekanisme kerjanya adlah mengikat asam empedu dalam lumen saluran cerna, dengan gangguan stimulasi terhadap sirkulasi enterohepatik asam empedu, yang menurunkan penyimpanan asam empedu dan merangsang hepatic sintesis asam empedu dari kolesterol. Obat ini biasa digunakan dalam pengobatan. Efek samping yang umum terjadi seperti kontipasi, mulas, penuhnya epigastrik, mual, kembung. Dapat ditngkatkan dengan peningkatan asupan cairan.

2.     Obat golongan niasin (asam nikotinat).mekanisme kerjanya mengurangi sintetik VLDL, yang akan mengarah pada pengurangan sintesis LDL, juga meningkatkan HDL dengan mengurangi katabolismenya. Efek samping yang sering terjadi adlah kemerahan pada kulit dan gatal tampak kemerahankarena mediasi. Dapat dikurangi dengan menggunakan aspirin 325 mg sebelum konsumsi obat niasin.

3.     Obat golongan Hmg CoA Reduktase (atorvastatin, fluvastatin,lovastin, pravastin,rosuvastatin, simvastatin). Mekanisme kerjanya :statin menghambat 3-hidroksi-3-metilglutar koenzim A (Hmg-CoA reduktase, mengganggu konversi Hmg-CoA menjadi mevalonat, tahap yang menentukan dalam dalam biosintesis kolesterol de-nevo. Pengurangan sintesis LDL dan peningkatan katabolisme LDL dimedisi melalui reseptor LDL menjadi prinsip kerjauntuk efek penurunan lipid. Ketika digunakan sebagai terapi tunggal, obat ini merupakan agaen penurun kolesterol total LDL yang paling poten dan ditoleransi paling baik. Efek samping yang biasa terjadi keluhan abdominal ringan, ruam kulit, rangsangan gatal, nyeri kepala, lelah, gangguan tidur. Sediaan yang beredar : Atorvastatin (lipitor), Rosuvastatin (crestor), Fluvastatin (lescol), Simvastatin(simcor), Lovastatin(lipovas).

4.     Obat golongan asam fibrat (gemfibrosil, fenofibrat, klofibrat). Mekanisme kerja engurangi sintesis VLDL sehingga menyebabkan penurunan VLDL. Efek sampingnya terjadi kemerahan pada kulit, pusing, myalgia.

5.     Ezetimbe. Mekanisme kerja menganggu absorbsi kolesterol darimembran fili saluran cerna. Bisa digunakan dalam terapi tunggal atau di kombinasi dengan golongan statin.. sediaan yang beredar : ezetimibe (ezetrol).

Pencegahan

Untuk membantu mencegah aterosklerosis yang harus dihilangkan adalah faktor-faktor resikonya.
Jadi tergantung kepada faktor resiko yang dimilikinya, seseorang hendaknya:

·         Menurunkan kadar kolesterol darah

·          Menurunkan tekanan darah

·         Berhenti merokok  Menurunkan berat badan

·         Berolah raga secara teratur.

·         Gaya hidup stres tinggi meningkatkan tekanan darah dan memacu kerja jantung dan arteri.

        Pada orang-orang yang sebelumnya telah memiliki resiko tinggi untuk menderita penyakit jantung, merokok sangatlah berbahaya karena:
- merokok bisa mengurangi kadar kolesterol baik (kolesterol HDL) dan meningkatkan kadar kolesterol jahat (kolesterol LDL)
- merokok menyebabkan bertambahnya kadar karbon monoksida di dalam darah, sehingga meningkatkan resiko terjadinya cedera pada lapisan dinding arteri
- merokok akan mempersempit arteri yang sebelumnya telah menyempit karena aterosklerosis, sehingga mengurangi jumlah darah yang sampai ke jaringan
- merokok meningkatkan kecenderungan darah untuk membentuk bekuan, sehingga meningkatkan resiko terjadinya penyakit arteri perifer, penyakit arteri koroner, stroke dan penyumbatan suatu arteri cangkokan setelah pembedahan.

Resiko seorang perokok untuk menderita penyakit arteri koroner secara langsung berhubungan dengan jumlah rokok yang dihisap setiap harinya. Orang yang berhenti merokok hanya memiliki resiko separuh dari orang yang terus merokok, tanpa menghiraukan berapa lama mereka sudah merokok sebelumnya.
Berhenti merokok juga mengurangi resiko kematian setelah pembedahan bypass arteri koroner atau setelah serangan jantung. Selain itu, berhenti merokok juga mengurangi penyakit dan resiko kematian pada seseorang yang memiliki aterosklerosis pada arteri selain arteri yang menuju ke jantung dan otak.

  

Contoh aterosklerosis pada penyakit jantung koroner

           Penyakit jantung koroner terjadi diakibatkan oleh adanya aterosklerosis yaitu suatu kondisi dimana kolesterol bertumpuk pada dinding pembuluh darah arteri (pembuluh darah di jantung yang menyuplai oksigen untuk jantung). Penumpukan kolesterol ini berakibat suplai oksigen ke jantung berkurang dan pada suatu saat, bahkan menyumbat saluran pembuluh darah dan terjadilah bencana. Suplai darah ke jantung terhenti, dan jantung sendiri menjadi konslet alias tidak lagi mampu berfungsi sebagai pemompa darah.

Penyebabnya

Normalnya arteri pada jantung tidak memiliki aterosklerosis sehingga dapat mengalirkan darah dan menyuplai oksigen ke otot-otot jantung, namun bila kadar kolesterol dalam darah tinggi maka kolesterol akan menumpuk dan terbentuklah plak aterosklerosis. Plak tersebut dapat menghalangi aliran darah yang melalui arteri. Pada aterosklerosis yang ringan terdapat beberapa timbunan kolesterol dalam arteri tetapi belum sampai menyumbat jalannya aliran darah. Ketika arteri sudah tersumbat sampai 50% aliran darah yang menuju jantung menjadi berkurang sehingga dapat timbul bekuan darah yang akan menambah penyempitan yang terjadi. Bila arteri sudah tersumbat 60-70% maka pembuluh darah tidak dapat mengalirkan darah yang cukup ke jantung, darah akan mengalir melalui lubang yang kecil dan akan cepat membeku, hal ini akan menambah besar sumbatan bahkan bisa mencapai 100%. Bila pembuluh darah telah tersumbat dan tidak ada aliran darah ke jantung maka seseorang akan terkena serangan jantung.

Faktor resiko

Perokok aktif, hipertensi (tekanan darah > 140/90 mmHg), menderita diabetes, berat badan terlalu berat (obesitas), kurang berolahraga, kadar kolesterol HDL rendah (<40 mg/dl), terdapat sejarah keluarga yang memiliki penyakit Jantung Koroner, umur (laki-laki > 45 tahun, wanita > 55 tahun)

Untuk mereka yang mempunyai faktor resiko tinggi terkena PJK yang disebabkan oleh kombinasi faktor resiko diatas dan mempunyai kadar kolesterol yang tidak dapat diturunkan dengan berdiet maka sangat diperlukan pengobatan untuk kadar lemak dalam darah.

Bila seseorang pernah mengalami serangan jantung, angina, operasi pintas arteri jantung, atau angioplasty maka ia adalah penderita PJK dan berisiko untuk mengalami koroner lainnya. 

Gejala klinis

Serangan dada yang khas yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang sering kali menjalar ke lengan kiri, hal ini timbul saat sedang beraktifitas dan hilang saat aktifitas dihentikan. Gejala ini disebut angina pektoris atau serangan jantung.

Pengobatan

Bila sedang terjadi serangan mendadak angina pektoris harus segera diobati dengan obat nitrogliserin yang diletakkan dibawah lidah. Obat ini akan melebarkan pembuluh darah terutama di arteri jantung sehingga darah dapat mengalir kembali. Untuk pencegahan serangan selanjutnya pasien harus tetap mengkonsumsi beberapa obat-obatan yang harus dibawah pengawasan dokter bahkan bila sumbatan sudah total maka harus dilakukan operasi coronary artery bypass grafting yaitu upaya membuang sumbatan pada arteri koroner jantung dan menyambungnya kembali. 

Pencegahan

Bila anda mempunyai faktor resiko tinggi kunjungilah dokter anda secara teratur, makan dengan gizi yang seimbang, aktif berolahraga, jangan merokok dan periksalah kadar kolesterol setiap bulan sekali.